Duvidas Frequentes

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

I – prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
II – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica;
III – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial;
IV – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar; e
V – prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

Vale lembrar que a carência não serve para capitalizar a operadora, ela serve para evitar que o indivíduo contrate o plano somente no momento em que precise utilizá-lo. Se não houvesse carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde seria insustentável. Portanto, a carência é essencial para o funcionamento do sistema de saúde suplementar, pois incentiva o beneficiário a manter o contrato de plano de saúde mesmo quando não está usando, gerando assim o mutualismo.

Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária.

A carência incentiva a manutenção do contrato de plano de saúde mesmo quando o beneficiário não está utilizando, mas dificulta a mudança de plano, na medida em que o beneficiário deverá cumprir carências novamente se quiser contratar outro plano.

O objetivo da portabilidade é permitir que o beneficiário possa mudar de plano sem o cumprimento dos prazos de carência e incentivar a concorrência no mercado. A portabilidade foi baseada na lógica de que o cumprimento de carências pelos beneficiários é realizado no sistema de saúde suplementar e não em uma operadora de planos de saúde.

Vale lembrar que a Portabilidade de Carências se trata de uma adesão a um plano de saúde, porém com a isenção de carências. Portanto, o exercício da portabilidade deverá respeitar todas as regras de contratação. Sendo assim, o beneficiário só poderá realizar a portabilidade de carências para determinado plano se ele tiver elegibilidade, ou seja, se ele puder ingressar nesse plano de acordo com as normas e as regras contratuais.

A legislação atual define três tipos de contratação: Individual ou Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo por adesão. O plano de contratação Individual ou Familiar destina-se à livre contratação de pessoas físicas. O plano Coletivo por Adesão destina-se à contratação de associações profissionais, classistas ou setoriais e a adesão de seus associados. E o plano Coletivo Empresarial destina-se à contratação de empresas ou empresários individuais e a adesão de seus empregados.

Tipo de acomodação do leito de internação nos planos com cobertura hospitalar e/ou obstétrica, que pode ser em quarto particular ou enfermaria.

Coparticipação e Franquia são mecanismos de regulação financeira (ou fatores moderadores) que consistem na participação do beneficiário no pagamento da despesa com a cobertura assistencial. Coparticipação é o beneficiário participa com o pagamento de parte de cada procedimento realizado, de acordo com o contrato, além do pagamento da mensalidade. Franquia é o valor estabelecido no contrato do plano até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.